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SVN中文解读:自发性颅内出血诊疗策略进展

Current management of spontaneous intracerebral haemorrhage

Cyrus K Dastur, Wengui Yu

DOI: 10.1136/svn-2016-000047 Published 24 January 2017


【作者简介】

CyrusK. Dastur, MD

Specialties: Neurocritical Care, Neurology;

Clinical Interests: Intracerebral hemorrhage, Ischemic stroke,Subarachnoid hemorrhage, Traumatic brain injury;

Certifications:

American Board of Psychiatry & Neurology,Neurology

United Council for Neurologic Subspecialties,Neurocritical Care [UCNS]

Residency: Department of Neurology, UC Irvine MedicalCenter (101 The City Drive South

Orange, CA 92868)

Fellowship: University of Texas Southwestern MedicalCenter-Neurocritical Care

Professional Positions:

Assistant Professor of Department ofNeurology

Director of Neurocritical Care


Wengui Yu, M.D., Ph.D.


Dr. Yu is Professor of Clinical Neurology andVice Chair for Hospital Affairs at the Department of Neurology, University ofCalifornia at Irvine. He is also Director, Comprehensive Stroke & CerebrovascularCenter at UC Irvine Medical Center. Dr. Yu is board-certified in Neurology,Neurocritical Care, and Vascular Neurology. His research interests includeacute stroke therapy, cerebral edema, coma, and hemorrhagic stroke. He haspublished numerous papers in leading journals of clinical neurology andbiomedical research.


【中文解读】

颅内出血是致死率和致残率最高的卒中类型,本文结合近年来临床研究进展系统综述颅内出血的病因、诊断、治疗和预后,着重强调急性期临床管理策略。

颅内出血最常见的病因是控制不良的高血压病,血管淀粉样变性是脑叶出血的重要原因;约15%左右的继发性脑出血归因于脑血管畸形、凝血异常相关、静脉血栓形成及外伤等。

尽早诊断是脑出血管理的基础,严重头痛、恶心呕吐、局灶性和/或全面性神经功能缺损并伴有明显血压增高者要高度怀疑脑出血。颅脑CT因其高度敏感性和特异性是脑出血最为实用的重要检查手段,对脑出血部位、血肿大小、脑室内积血、占位效应、脑积水、脑疝及脑出血的演变均有重要诊断意义。MRICTA检查的作用多主要体现于病因判定。

超过20%的脑出血患者急性期出现血肿扩大、神经损伤加重,早期保持呼吸道通畅、呼吸和循环功能维持,特别是严重脑出血患者,是其首要的关键管理环节。

血压管理,特别是收缩压的积极控制,对血肿稳定、神经功能损害和预后尤为重要。新近NEJM发表的临床研究显示,脑出血急性期收缩压控制≤140mmHg较≤180mmHg神经功能损伤和死亡率无明显差别,并获得2015AHA/ASA临床指南认可。静脉应用钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂因其较短的半衰期和滴定方便适合急性期血压控制;硝酸盐类药物因可导致脑血管扩张及颅内压增高而使用受限。口服降压药物的及时应用也非常必要,特别是顽固性高血压患者,需选择搭配ACEIARBCCB等一二线药物并慎重选择三四线药物。

药物或系统性疾病相关凝血异常会引发并加重脑出血,约12-20%的脑出血患者处于口服抗凝药物期间,虽然目前尚无相关临床研究证据,但迅速缓解凝血功能异常确属必要。维生素KPCCs 3因子或4因子应用于INR超过1.4的华法令相关性脑出血;Idarucizumab用于达比加群相关性脑出血,血液透析亦可应用,特别是合并肾功能不全者;PCCs4因子用于利伐沙班等Xa因子抑制剂相关性脑出血;鱼精蛋白用于肝素相关性脑出血;冷凝蛋白用于治疗rtPA相关性脑出血。服用抗血小板药物期间脑出血,除需行神经外科手术且血小板功能检测异常外,不建议输注血小板。去氨加压素可用于COX抑制剂或ADP受体抑制剂相关性脑出血。

脑出血手术治疗希望和挑战同在,ISTICH等系列临床研究结果显示幕上脑出血急性期血肿清除无明显获益,小脑出血血肿直径大于3cm、出现脑干压迫症状或者脑疝征象者,建议手术治疗。随着神经内镜和导航等微创及定位技术的发展,可能会为脑出血手术治疗临床研究带来曙光,如MISTIE系列研究纳入间断使用rtPACT介导下神经内镜技术来评估治疗效果。严重脑室内出血如格拉斯哥评分不超过8分、脑积水或脑疝患者建议行脑室外引流术。rtPA在脑室内出血治疗中的作用的临床研究也在开展中。

脑水肿的管理非常重要,出血后24-72小时脑水肿控制与长期预后有关。无症状性脑水肿如仅出现少量脑出血不建议脱水治疗;症状性脑水肿及颅内压增高患者甘露醇和高渗盐水是一线治疗药物,145-155mmol/L高钠水平有利于改善脑水肿和控制颅内压。

对继发性癫痫应给予足够重视,16%的脑出血尤其是脑叶出血患者1周内会出现痫性发作症状;28-31%的患者会出现痫性发作电活动,研究显示痫性发作会增加脑出血的死亡率。

血糖不稳定和体温过高均会影响脑出血的致残率和死亡率,100-150mg/dL的血糖水平是较为安全理想的状态;但低温治疗对于脑出血的预后没有明显获益。

1-5%的脑出血患者并发深静脉血栓形成,0.5-2%的患者并发致死率可达50%的肺栓塞。早期预防和治疗深静脉血栓尤为重要,应用预防血栓形成的装置及早期抗凝治疗措施被指南所推荐。


【解读专家】

杜鹏,男,1976年生,中共党员。复旦大学附属中山医院神经内科副主任医师、医学博士,从事神经病学的临床和基础研究,兴趣主要集中在脑血管疾病、脑电图、脱髓鞘疾病、癫痫。1998年毕业于青岛大学医学院临床医疗系,获得临床医学学士学位。2006年毕业于华中科技大学同济医学院,获得神经病学博士学位。2006年至今在复旦大学附属中山医院神经内科工作,2012-2013年赴美国克利夫兰医学中心进修学习,2013年晋升副主任医师。目前担任bt365体育投注青年理事会理事;中华医学会第六届行为医学分会行为临床学组委员;上海市医学会脑电图与神经电生理专业委员会委员;上海市中西医结合学会神经科专业委员会青年委员。近年承担上海市科委自然基金和上海市卫计委青年基金和面上项目。


感谢bt365体育投注青年理事会对SVN中文解读工作的学术支持!



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