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【论著】大脑中动脉狭窄的动态演变与其周围微小血管的关系

《中国卒中杂志》

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作者:郑博文,许玉园,李明利,高山,冯逢,徐蔚海

本文刊于:中国卒中杂志, 2016, 11(08):626-630

摘要

目的

探讨用高分辨磁共振成像(HRMRI)随访大脑中动脉(MCA)狭窄或闭塞病例时发现的MCA狭窄或闭塞与其周围微小血管的关系。

方法

收集2007年7月-2015年3月于北京协和医院因MCA狭窄或闭塞多次行HRMRI检查的病例(共20例),分析其MCA狭窄或闭塞的变化与其周围微小血管的关系。

结果

20例患者中7例的MCA由狭窄转变为闭塞(35.00%),其中有6例出现狭窄或闭塞周围微小血管(85.71%);13例MCA的狭窄无明显变化,其中有3例的狭窄或闭塞周围微小血管状况出现变化(23.08%);两组比较差异具有显著性(P =0.02)。

结论

大脑中动脉狭窄或闭塞的周围微小血管可能与狭窄度的加重相关。


大脑中动脉(MCA)为动脉粥样硬化性脑梗死最常受累的动脉,表现为MCA狭窄或闭塞[1-3],因此MCA的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞成为目前缺血性卒中研究的重点和热点。随着影像学检查技术手段的进步,多种检查技术如CT血管造影术(CTA)、灌注CT成像(PCT)、磁共振血管造影(MRA)等均应用至MCA狭窄或闭塞的评估[4-7];其中,高分辨磁共振(HRMRI)作为近年来新出现的检查手段,具有同时获得血管壁、血管管腔及血管腔内栓子成分信息的能力,因此在MCA的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞研究中受到学者们的广泛关注[8-10]。在研究MCA动脉粥样硬化性狭窄或闭塞时,尤其是在侧支循环相关的研究里,学者们发现了多种新的影像学现象,如FLAIR成像时观察到的高信号血管征、深部细小血流腔隙(DTFV)、T1压脂成像下的高信号征等[11-16],这些现象都在不同程度上为MCA动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的病情分析、预后评估方面提供了新的切入点,使颅内动脉粥样硬化性疾病的评估系统变得更为客观、全面。这项研究描述了在HRMRI观察MCA动脉粥样硬化性狭窄或闭塞时发现的一种新现象,称为狭窄或闭塞周围微小血管(SVSOS),同时分析了复查条件下SVSOS现象和MCA狭窄或闭塞程度之间的联系。


1 对象与方法

1.1 病例选择 回顾性分析2007年1月-2015年3月在北京协和医院行高分辨磁共振检查的患者数据库,选入因MCA狭窄或闭塞而进行大于或等于2次HRMRI检查的病例,并通过MRA确认存在MCA狭窄或闭塞。对所有病例行颈部血管彩超检查,排除同侧颈内动脉狭窄>50%的病例,并行常规心电图和心脏彩超检查排除心源性栓子的可能。所有病例的两次HRMRI检查间隔的时间至少为1个月,且均在本院进行。

1.2 纳入、排除标准及分组 所有病例都经过详细的病史采集、体格检查及影像学评估。若患者复查MRA显示MCA出现狭窄和闭塞之间的转变,则纳入变化组。若患者复查MRA显示MCA狭窄或闭塞无明显改变,则纳入稳定组。满足下列任意条件的病例应被排除:①MCA狭窄或闭塞同侧并存>50%的颈内动脉狭窄;②近1个月有产生心源性栓子的可能,包括心肌梗死、心房颤动、室壁瘤、感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄等;③年龄<40岁;④存在非动脉粥样硬化性血管病变病史;⑤HRMRI成像质量不满意。数据采集得到了本院伦理委员会的许可,参与研究的患者或患者家属均签署了知情同意书。  

1.3 成像方法及分析 对MRI、MRA、HRMRI的常规成像所用的参数在以往的研究中已有提及[17-18]。本研究使用美国GE公司的Signa VH/i3.0 T磁共振仪和标准的8通道头部线圈来采集影像数据,通过三维MRA定位(最大强度投影和MRA的源图像定位)获得垂直于MCA M1段走行的HRMRI图像,并采用美国GE公司的ADW 4.2工作站进行影像分析。  

通过MRA结果判断MCA狭窄或闭塞,而有无SVSOS的判断则通过HRMRI结果确定。对双侧或多发性狭窄的病例,取闭塞处或狭窄程度最严重的一处进行评价;对多处闭塞的病例,取HRMRI复查时观察闭塞程度变化最大的一处进行评价;当在HRMRI上持续多个层面观察到管腔狭窄或闭塞,选择开始出现狭窄或闭塞的两个层面进行SVSOS的判断和分析。  

判断存在SVSOS需要满足以下条件:①在狭窄或闭塞的MCA周围出现,与管壁相邻;②在HRMRI上呈流空信号,至少在两个连续的层面上数量≥3个;③其管腔大小小于或等于同一层面MCA管腔正常时的50%。MCA狭窄转变为闭塞部位的周围微小血管见图1、图2。 

 

1.4 统计学方法 对两组病例之间的年龄比较,呈正态分布数据采用t 检验;对两组病例性别、危险因素的比较,SVSOS和MCA狭窄或闭塞情况的变化分析,采用χ2检验。数据处理使用SPSS 22.0统计软件完成。

2 结果

2.1 一般资料 符合入组条件的MCA狭窄或闭塞病例共20例,其中MCA狭窄转为闭塞组(变化组)7例,MCA维持狭窄不变组(稳定组)13例。两组病例的年龄、性别及高血压、糖尿病等危险因素比较,差异均无显著性(表1)。 

 

2.2 SVSOS状况资料 最终复查HRMRI结果显示,变化组有6例出现SVSOS(85.71%),而稳定组有3例出现(23.08%),两组比较,差异有统计学显著性(P =0.02)。在变化组和稳定组中各有1例出现SVSOS从无到有的变化,比较差异无统计学显著性(P =1.00)。

3 讨论

在这项研究中,本研究描述了在HRMRI观察MCA动脉粥样硬化性狭窄或闭塞时发现的一种影像学表现,即SVSOS。经过比较复查病例的影像学资料发现,虽然SVSOS在MCA的动脉粥样硬化性狭窄变为闭塞的过程中没有出现具有显著意义的变化,但SVSOS倾向于在这个过程中出现,这也许说明SVSOS可作为MCA动脉粥样硬化性狭窄转变为闭塞的一个标记物。这对建立MCA动脉粥样硬化性疾病评估体系,尤其是转归预测方面有重要意义。  

MCA的动脉粥样硬化性病变是缺血性卒中的最重要原因,其引起的缺血性卒中具有起病快、症状个体差异大、变化迅速、预后多样的特点[19],而作为检查金标准的有创检查易受到时间、技术条件等的限制,因此针对MCA引起的缺血性卒中的无创影像学检查得到了长久的重视并取得了重要的成果。其中,以HRMRI为首的新一代检查手段成为目前国际关注的重点。HRMRI所获得的图像分辨率高,能观察其他影像学手段所不能企及的细微结构,并且在解析血管内斑块成分方面具有独一无二的优势,在分析MCA动脉粥样硬化性病变的病因、状态、预后方面具有重要的地位,因此HRMRI在临床的应用日益受到重视[8]。目前,围绕HRMRI对MCA动脉粥样硬化性病变的研究日渐细化,在这些细化的领域里备受重视的一个是对MCA侧支循环的研究。

MCA的侧支循环分为三级,目前普遍认为侧支循环对缺血性卒中具有良性作用,包括缩小梗死面积、减轻症状及改善预后等[20-21]。在这项研究中发现的影像学现象SVSOS,本研究将其假设为侧支循环的其中一部分,通过多次HRMRI检查探究其存在与否与狭窄或闭塞MCA转归的关系。而结果发现,MCA从狭窄转变为闭塞的过程中和SVSOS有着显著的相关性(P =0.017),因此本研究猜测SVSOS可能在MCA动脉粥样硬化性病变转变时发挥了作用或者是这个转变过程的标记物。SVSOS在定义上是MCA狭窄或闭塞部位血管周围的微小血管集合,这些微小血管集合在缺血性卒中的作用往往是代偿性地为缺血区域输送血液,理论上对狭窄的MCA有减小狭窄程度、对闭塞的MCA有促进再通的作用,但与预期相反,SVSOS和MCA从狭窄到闭塞的转变过程有较大的关联,说明SVSOS可能是MCA病变转变过程的标记物。  

在缺血性卒中发生后,侧支循环受细胞因子如血管内皮生长因子(VEGF)等的刺激开始增生[20-23]。本研究认为这时患者的病变状态取决于以下几方面:①MCA病变的严重程度;②机体健康状态是否能支持侧支循环的增生、有无其他病理状态阻止侧支循环的生长;③MCA病变程度和侧支循环增生程度的抗衡,决定了MCA病变的最终转变。在本研究出现SVSOS的患者中,本研究猜想的病理生理过程如下:MCA动脉粥样硬化病变导致缺血使侧支循环增生,但由于机体基础健康状态不佳,导致侧支循环虽有增生但其良性作用不足以抵消MCA病变的发展。虽然SVSOS的变化情况对MCA从狭窄到闭塞变化过程没有指示作用,但仅从SVSOS倾向在MCA从狭窄到闭塞变化过程中出现就足以了解其价值所在。SVSOS可能是一种特定病理生理条件下MCA动脉粥样硬化性狭窄到闭塞转化的标记物,对研究建立MCA动脉粥样硬化性病变导致的缺血性卒中预后的预测具有重要作用。  

但这项研究同时也存在着以下的局限性:①研究样本数量太少,可能是结果不具有显著性意义的原因之一;②没有进行DSA检查,无法准确判断侧支循环的状态;③由于出现SVSOS状态变化的病例数只有2例,复查HRMRI间隔的时间对分析SVSOS生成所需的时间帮助不大,因此SVSOS出现变化所需的时间未能判断;④回顾性研究的特点导致本研究在因果判断的效力小于队列研究,因此未来需要进一步的大样本队列研究证实。  

综上所述,本研究探讨了使用HRMRI观察MCA动脉粥样硬化性狭窄或闭塞时发现的一种影像学表现,称为SVSOS,这种表现和MCA动脉粥样硬化性病变从狭窄转变为闭塞的过程有关,可能为这个转变过程在特定病理生理条件下的标记物。这个发现对MCA动脉粥样硬化性病变的预后预测可能有重要作用,需要进一步研究证实。

参考文献
 

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