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【指南与共识】卒中后抑郁临床实践的中国专家共识(下)

《中国卒中杂志》

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作者:中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会(执笔:王少石,周新雨,朱春燕)

本文刊于:中国卒中杂志, 2016, 11(08):685-693


6 卒中后抑郁的治疗

6.1 PSD治疗总则

PSD既与卒中脑损害及伴随的认知损害、功能残疾、生活质量下降等有关,又与既往情感障碍病史、人格特征、应对方式、社会支持等社会心理因素有关,因此应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段,以期达到最佳的治疗效果。在参照循证医学证据的同时,充分遵循个体化治疗的原则并考虑风险因素及患者(家属)意愿等,选择治疗手段及治疗药物。应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。PSD患者如出现以下情况之一,建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗:①重度PSD;②伴有自杀风险[自杀想法和(或)自杀行为];③治疗效果不明显如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等;④伴有精神病性症状。

6.2 PSD心理治疗

所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等。研究表明,缺乏社会支持可能预示着PSD的持续时间延长。PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗,症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者,可考虑药物治疗和(或)联合心理治疗。认知行为治疗(CBT)、动机性访谈和问题解决疗法(PST)可用于用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者,心理治疗当属首选[44-45]。此外,其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试用于PSD患者。

6.3 药物治疗原则

药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。在个体化基础上,综合考虑风险因素(如癫痫、跌倒和谵妄)及药物的不良反应选择抗抑郁药物。治疗过程中,应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化,初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4~1/2,缓慢增减;药物治疗要足量足疗程,在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4~6个月以上,以预防复发。药物正规治疗后4~6周抑郁症状无明显改善,考虑请精神科医师会诊。

6.4 PSD药物治疗

6.4.1 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)类能选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效,为目前一线抗抑郁药,临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。临床研究证据表明SSRI类药物对PSD有效[46-47],但由于针对PSD人群的大样本随机对照试验开展得少,故仍无法形成指导临床的有力证据。基于经典抑郁最新的循证医学证据显示,舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物,且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少,故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药[48]。PSD推荐舍曲林常规剂量:50~100 mg/d;艾司西酞普兰常规剂量:10 mg;西酞普兰常规剂量:10~20mg;氟西汀常规剂量:20~40 mg/d;帕罗西汀常规剂量:20~40 mg /d;氟伏沙明常规剂量100~200 mg。初始剂量建议为最小常规剂量的1/4~1/2,缓慢加量。SSRIs的常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘或腹泻较常见,但多数可耐受,且治疗数周后逐渐减轻或消失;少数患者会出现口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等。禁忌证:所有的SSRIs过敏,或正在服用单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)。有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者慎用。

6.4.2 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI) 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用,代表药物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛常规剂量:75~225 mg/d;度洛西汀常规剂量:60~120 mg/d。不良反应:心率增加甚至心律失常、Q-T延长。一般不良反应:消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等。禁忌证:过敏,有癫痫症的患者慎用,或服用MAOIs。

6.4.3 NE及特异性5-HT能抗抑郁剂 NE及特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)类通过增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体,拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用,代表药物为米氮平,常规剂量15~45 mg/d。推荐初始剂量为7.5 mg/d,缓慢加量。常见不良反应:口干、镇静、食欲减退或食欲增加。

6.4.4 三环类抗抑郁剂 三环类药物是紧接MAOIs之后的另一类抗抑郁药,2 0世纪50年代以后,三环类抗抑郁剂(TCAs)已成为抑郁患者的首选治疗手段,取代MAOIs,TCA药物疗效与SSRIs相似,但其不良反应影响了三环类药物的临床应用。TCA药物的药理学机制是通过抑制5-HT和NE的再摄取,也有M1、α1和H1受体阻断作用,起效较快。结合我国现状,因其疗效好且价格低廉,同样也作为PSD的药物治疗选择之一。TCA药物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平为代表药物,剂量应个体化,初始剂量为最小推荐剂量的1/4~1/2,缓慢加量,剂量较大时,需分次服。但TCA不良反应较其他新型抗抑郁药更为明显,使用时需注意以下不良反应:口干、视物模糊、便秘、体位性低血压、心动过速,以及嗜睡、增加体重、锥体外系症状、性功能减退、自主神经紊乱等。不良反应较重者,宜减量、停药或换用其他药。

6.4.5 其他可用于PSD的药物 曲唑酮具有5-HT2A受体拮抗和选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制作用,此外还有相对较强的组胺H1、肾上腺素α2受体拮抗作用,常规剂量50~100 g/d,不良反应较三环类少,常见有嗜睡、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘、体位性低血压等。黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂,常用于抑郁合并焦虑的治疗,常用剂量1~2片/天(每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg),常见不良反应为睡眠障碍、头晕、震颤和胃肠道不适。

6.4.6 中药制剂 抗抑郁的中药制剂代表药物有乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊。乌灵胶囊具有镇静、安神、抗焦虑抑郁作用,作用机制可能是使脑摄取谷氨酸和抑制性神经递质γ-氨基丁酸的数量增加,使其合成增加,同时还能提高大脑皮质对GABA受体的结合活性,明显增强中枢的镇静作用。乌灵胶囊单用或联合抗抑郁药治疗PSD均有效,轻度抑郁可以单用乌灵胶囊,中重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药(西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等)治疗。舒肝解郁胶囊是由贯叶金丝桃(也称圣约翰草)、刺五加组成复方中药制剂,其抗抑郁机制可能为抑制中枢多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的再摄取,使突触间隙神经递质浓度升高及影响可溶性NSF附着蛋白及其受体,促进囊泡转运和释放,增加突触间隙神经递质水平。舒肝解郁胶囊治疗轻中度PSD患者有较好疗效,且舒肝解郁胶囊不良反应较少。

7 卒中后抑郁伴发其他精神疾病的治疗

伴有严重焦虑的PSD患者,通常可联用NaSSA类抗抑郁药(如米氮平)或抗焦虑药物(如坦度螺酮);伴有睡眠障碍的PSD患者,可适当增加镇静安眠药(如苯二氮类或佐匹克隆等非苯二氮类镇静安眠药)治疗;伴有严重精神病性症状的患者,可联用非典型抗精神病药物(如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等);伴有躯体化症状的患者,可酌情考虑对症治疗。但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。

参考文献(略)


 专业委员会成员 

中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会全体成员(按姓氏拼音排序):毕晓莹(上海长海医院);蔡晓杰(卫生部北京医院);邓方(吉林大学白求恩第一医院);董海蓉(江苏盛泽医院);房绍宽(吉林大学白求恩第一医院);顾平(河北医科大学第一医院);贺建华(首都医科大学附属北京安贞医院);何金彩(温州医科大学附属第一医院);侯德仁(中南大学湘雅三医院);姜荣环(中国人民解放军总医院);郎森阳(中国人民解放军总医院);黎钢(华中科技大学同济医学院附属协和医院);李劲梅(四川大学华西医院);李志伟(重庆医科大学附属永川医院);刘华清(北京回龙观医院);刘中霖(中山大学孙逸仙纪念医院);罗曙光(广西医科大学第一附属医院);孟晓梅(北京海淀医院);闵宝权(首都医科大学宣武医院);潘小平(广州市第一人民医院);潘永惠(哈尔滨医科大学附属第一医院);石慧(北京朝阳医院);史丽丽(北京协和医院);史万英(石家庄市第一医院);田玉玲(山西医科大学第一医院);王春雪(北京天坛医院);汪凯(安徽医科大学第一附属医院);王少石(上海市第一人民医院分院);王文敏(昆明医科大学第一附属医院);王毅(复旦大学附属华山医院);谢春明(东南大学附属第一医院);谢鹏(重庆医科大学);曾嵘(山西省人民医院);杨琴(重庆医科大学附属第一医院);杨渊(华中科技大学同济医学院附属同济医院);姚国恩(中国人民解放军总医院第一附属医院);元小冬(开滦总医院);张新华(北京大学人民医院);张拥波(北京友谊医院);郑健(第三军医大学新桥医院);周新雨(重庆医科大学附属第一医院);朱春燕(安徽医科大学)


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