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【指南与共识】卒中后抑郁临床实践的中国专家共识(中)

《中国卒中杂志》

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作者:中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会(执笔:王少石,周新雨,朱春燕)

本文刊于:中国卒中杂志, 2016, 11(08):685-693


5 卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断

PSD是卒中后常见症状,我国临床医师往往忽略,加之PSD的临床表现形式多样,不被关注,导致众多潜在的PSD患者未得到及时有效的识别治疗。因此,对PSD患者进行筛查、评估和诊断显得尤为重要。

应对所有卒中患者进行多时间点筛查PSD,除询问卒中的病史外,着重询问患者的心境、愉快感、自卑和自责、轻生观念、迟滞、激越、注意、记忆、睡眠、食欲、体重、乏力等内容。如果患者有明显风险的抑郁症状存在,则需要更多的时间对患者的抑郁程度进行严格评估,有必要则对照诊断标准进一步明确诊断。但重度PSD患者建议请精神科医师会诊或者转诊。

5.1 PSD的筛查

PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段,常见于卒中后1年内,所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。在筛查过程中,还应对PSD的风险因素进行评估,包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等,若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。由于评估PSD的最佳时间尚未确定,故PSD筛查建议在卒中后的多个不同阶段进行。特别是在病情反复(如急性加重或经久不愈)或治疗地点变更(如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前)的时候,重复筛查是十分必要的。由于目前国内卒中人群数量非常庞大,故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者,如采用“90秒四问题提问法”(表1)或者患者健康问卷-9项(PHQ-9)量表[32-33]。若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性,或PHQ-9量表的前两项(①做什么事都没兴趣,没意思;②感到心情低落,抑郁,没希望)回答为阳性,则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。在实际临床工作中,临床医护人员也根据患者的具体情况和医生的经验,针对性地采用“90秒四问题提问法”进行询问。

 

5.2 PSD量表评估

对于经以上筛查后阳性的卒中患者,需进一步进行抑郁量表的评估,以判断抑郁症状的严重程度,指导临床诊断和治疗。抑郁症状评估量表分他评和自评,他评量表包括汉密尔顿抑郁评分量表(HDRS)、蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)等[34 -35]。自评量表包括Zung抑郁自评量表(SDS)、Beck抑郁自评量表(BDI)等[36-37]。

5.2.1 专家推荐量表

5.2.1.1 患者健康问卷-9项 PHQ-9是一种抑郁症状自评量表,用于抑郁症状的快速筛查和症状评估[33]。量表共包含9项,对应DSM-Ⅳ中抑郁症的9项诊断标准。每项可选4种程度,每种程度分别对应得分0~3分,总分0~27分。评分5~9分提示轻度抑郁,评分10~14分提示中度抑郁,评分15~19分提示中重度抑郁,评分20~27分提示重度抑郁。该量表的优点是简单易行,适用于各种临床环境,且具有较好的信度和效度。

5.2.1.2 汉密尔顿抑郁评分量表 HDRS由Hamilton于1960年设计制定,是临床上应用最普遍的经典抑郁症状他评量表,适用于有抑郁症状的成年患者[34]。原始量表有17项,后更新有21项和24项版本,主要对7类因子进行评估:焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化。HDRS 17项版本评分<7分提示正常,评分7~17分提示可能有抑郁(轻度抑郁),评分17~24分提示肯定有抑郁(中度抑郁),评分>24分提示严重抑郁(重度抑郁)。据报道HDRS的效度为0.65~0.90[38]。

5.2.1.3Zung抑郁自评量表 SDS可用于门诊患者的初筛、情绪状态评定及调查等[36]。该量表分四组特异性症状:精神性情感障碍,躯体性障碍,精神运动障碍,抑郁的心理障碍。量表共有20项,总分80分。使用时将20项的总分乘以1.25再取整数可得标准分。标准分在50分以下为无抑郁,标准分50~59分提示轻度抑郁,标准分60~69分提示中度抑郁,标准分70分以上提示重度抑郁。

除了常规的抑郁评估量表,还包括一些特殊人群的评估量表,如适用于老年患者的Geriatric抑郁评级量表 [39],适用于失语患者包括中风失语症患者抑郁调查表-10(SADQ-10)和失语症抑郁量表等[40]。

5.2.2 其他推荐量表

5.2.2.1 蒙哥马利抑郁评定量表 MADRS是临床上应用广泛的抑郁症状他评量表之一[35]。该量表评分相对简单,但对患者的症状变化较敏感,可以反映抗抑郁治疗的效果,监测患者的病情变化。量表共10项,总分60分,评分越高,抑郁的程度越高。MADRS<12分提示无抑郁症状,12≤MADRS<22提示轻度抑郁,22≤MADRS<30提示中度抑郁,MADRS≥30提示重度抑郁。据报道,蒙哥马利抑郁评定量表的效度较高(0.80~0.90)[41]。

5.2.2.2 流行病学中心研究-抑郁量表(CES-D) CES-D是由美国国立精神卫生研究所于1977年设计的抑郁症状自评量表,在临床上多用于流行病学调查、抑郁筛查和抑郁症状评估[42]。与其他抑郁自评量表相比,CES-D更着重于个体的情绪体验,较少涉及抑郁时的躯体症状。本量表共有10项,总分60分。评分≤15分提示无抑郁症状,评分16~19分提示可能有抑郁症状,评分≥20分提示有抑郁症状。

5.2.2.3Beck抑郁自评量表 BDI是临床常用的抑郁症状自评量表[37]。本量表有21项,总分63分。评分越高,抑郁倾向或程度越深。评分1~10分提示正常,评分11~16分提示轻度情绪紊乱,评分17~20分提示临床临界抑郁,评分21~30分提示中度抑郁,评分≥31分提示严重抑郁。

5.2.2.4 医院焦虑抑郁量表(HADS-D) HADS-D主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查[43]。本量表共14项,其中7项评定抑郁(共21分),7项评定焦虑(共21分)。抑郁评分0~7分:无症状;抑郁评分8~10分:抑郁症状可疑;抑郁评分11~21分:肯定存在抑郁症状。

5.3 PSD诊断

经典抑郁症的诊断必须以结构化的精神病学诊断工具(例如DMS-V或者ICD-10)作为诊断标准,但是针对PSD,目前尚无统一的特异性诊断标准。所以在临床实践过程中,推荐症状学的诊断和抑郁评估量表的得分相结合的诊断模式。抑郁评估量表采用评分的分级标准,几乎所有量表均可分为轻度、中度、重度,用于描述抑郁的严重程度。

另外,我们参考国内外的PSD结构化诊断标准,结合神经科、精神科相关领域专家的临床经验,总结了PSD的诊断标准,供神经科医师作为临床参考。

推荐PSD诊断标准:

同时满足以下条件的患者,我们诊断为PSD:

A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项),且持续1周以上。

①经常发生的情绪低落(自我表达或者被观察到);

②对日常活动丧失兴趣,无愉快感;

③精力明显减退,无原因的持续疲乏感;

④精神运动性迟滞或激越;

⑤自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;

⑥缺乏决断力,联想困难,或自觉思考能力显著下降;

⑦反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为;

⑧失眠,或早醒,或睡眠过多;

⑨食欲不振,或体重明显减轻;

B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。

C.既往有卒中病史,且多数发生在卒中后1年内。

D.排除某种物质(如服药、吸毒、酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激源是一种严重的躯体疾病)。

E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离丧)。

备注:如果A项中,患者出现了5个以上的症状,且持续时间超过2周,我们可考虑为重度PSD。


参考文献(略)


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