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【病例讨论】内囊警示综合征三例及文献复习

《中国卒中杂志》

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作  者  :陈路熙,王健,何兰英

作者单位:成都市第二人民医院神经内科

本文刊于:中国卒中杂志, 2016, 11(08):680-684.


内囊警示综合征(CWS)最早由Donnan等[1]于1993年提出,指24 h内3次(及3次以上)刻板样发生单侧短暂性脑缺血发作(TIA)症状的综合征,症状同时影响面部、上肢、下肢(或2/3以上部位),没有皮层受累的症状或体征,可表现为单纯运动性、单纯感觉性或运动感觉同时受累。CWS是一种特殊类型的TIA,其在短时间内频繁发作,发生梗死的风险很高。目前对CWS的发病机制及治疗策略均存在不同的意见。本文报告3例CWS病例,并复习近年来有关CWS的研究进展。


1 病例介绍

病例1

患者男,70岁,因“反复发作性右侧肢体无力3 h”于2015年12月9日15∶0 0入院。入院前3 h患者在行走过程中突发右侧肢体无力,不能持物,行走不能,伴口齿不清及右侧肢体麻木。症状持续约10 min后完全缓解。此后每间隔5~15min发作1次,每次持续10~30 min,均完全缓解,共发作5次。通过120送至我院急诊科,在就诊过程中再次出现右侧肢体无力伴言语不清,症状持续未缓解,急诊行头部计算机断层扫描(CT)未见异常后收住神经内科。

既往史:否认“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史。否认家族史。吸烟50年,平均15支/日。

入院神经系统查体:左侧BP 152/78 mmHg,右侧BP 148/80 mmHg。构音障碍,右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力3级,右侧偏身痛觉减退,右侧巴氏征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分10分。ABCD2评分5分。

辅助检查:血常规、肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、输血前检查、同型半胱氨酸、自身抗体谱正常。心脏彩超、颈部血管彩超未见异常。颅内多普勒血流图(TCD)未见异常。24 h动态血压及动态心电图未见异常。头部磁共振扩散加权成像(MR I-DW I)示左侧内囊后肢新发梗死,头部磁共振血管造影(MRA)未见异常(图1)。

 

入院诊断:内囊警示综合征。

诊疗经过:于入院后15 min(3∶15 pm)症状完全缓解。3∶25 pm患者出现第7次发作,持续35min完全缓解。之后再发2次。给予阿托伐他汀40 mg、依达拉奉脑保护,并考虑溶栓治疗,但数次准备给药时患者症状消失,因此家属暂时拒绝。于17∶0 0发生第10次发作后,患者同意接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗。给予患者rt-PA总量66 mg静脉溶栓治疗(剂量0.9 mg/kg)。溶栓后30 min,症状明显缓解,右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力5-级,NIHSS评分1分。于18∶00溶栓结束,症状完全缓解。于19∶00~22∶00患者再次发作3次,均完全缓解,之后未再发作。溶栓24 h后给予拜阿司匹林200 mg抗血小板治疗。住院14 d后出院,出院时NIHSS评分0分。

出院随访:至今随访2个月,病情稳定,未再发作。


病例2

患者女,53岁,因“反复发作性右侧肢体无力1.5 h”于2015年4月8日9∶10 am入院。患者于入院前1.5 h突发右侧肢体无力,右侧肢体完全性瘫痪,伴口齿不清。症状持续约10 min后完全缓解。此后反复发作类似症状3次,每次持续5~10 min完全缓解。急诊头部CT未见出血后收住神经内科。

既往史:否认“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史。否认家族史。否认烟酒史。入院时神经系统查体:左侧BP 143/84 mmHg,右侧BP 140/82 mmHg。查体时神经系统检查无明显异常体征。ABCD2评分4分。

辅助检查:血常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、输血前检查、同型半胱氨酸、自身抗体谱正常。血脂:总胆固醇5.83 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.82 mmol/L。头MRI-DWI示左侧内囊小片状新发梗死灶,头颈部计算机断层扫描血管造影(CTA)未见颅内外血管狭窄(图2)。心脏彩超、颈部血管彩超、腹部大血管、TCD未见异常。动态心电图正常。

 

诊疗经过:入院后约在1 h内继续发生3次TIA发作,间隔5~10 min发作1次,每次持续10min后完全缓解。家属拒绝溶栓。给予氯吡格雷300 mg联合拜阿司匹林肠溶片100 mg抗血小板治疗,阿托伐他汀40 mg,胞磷胆碱及依达拉奉脑保护等治疗。于当日22∶00时出现右下肢轻度无力并持续。查体:右侧轻度中枢性面舌瘫,右下肢肌力5-级。NIHSS评分1分。住院14 d后出院。出院时右下肢肌力5-级,NIHSS评分0分。双联抗血小板治疗3周后改为单用拜阿司匹林100 mg/d。

出院随访:至今随访10个月,症状并未再发生。


病例3

患者男,42岁,因“反复右侧肢体无力5 h”于2015年12月28日1∶00 pm入院。入院前5 h患者突发右侧肢体无力,行走困难,上肢不能抬举,无明显言语及感觉异常,持续约1 h后症状完全缓解。约2 h后症状再次发生,持续约30 min后明显缓解。急诊头部CT未见出血后收住神经内科。

既往史:既往高血压病史,未治疗。吸烟20余年,20支/日。

入院神经系统查体: 左侧 BP163/107 mmHg,右侧BP 158/106 mmHg。神情,无面舌瘫。右侧肢体轻瘫,右侧偏身痛觉稍减退,右下肢病理征阳性。NIHSS评分1分。ABCD2评分5分。

辅助检查:血常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、输血前检查、同型半胱氨酸、自身抗体谱正常。心脏彩超:左房轻度增大,左室壁稍增厚,符合高血压病心脏改变。颈部血管彩超、TCD、动态心电图未见明显异常。腹部彩超:脂肪肝。头部MRI-DWI显示左侧内囊新发梗死,头颈部CTA未见异常(图3)。

入院诊断:内囊警示综合征;高血压病3级,很高危。

诊疗经过:入院后15 min第3次发生右侧肢体无力,持续约20 mi n后缓解。家属拒绝溶栓。立即给予氯吡格雷300 mg联合拜阿司匹林肠溶片100 mg抗血小板治疗,阿托伐他汀40 mg,以及依达拉奉、胞磷胆碱等治疗。约10 min后患者第4次发生右侧肢体无力伴言语含糊。查体:神清,右侧中枢性面瘫,右上肢近端肌力2级,远端肌力4级,右下肢肌力4级。右侧偏身痛觉稍减退。NIHSS评分5分。监测并控制血压,指导康复治疗,症状未再发作。住院2周后出院,出院时NIHSS评分3分。

出院随访:随访至今2个月,患者病情稳定。


2 讨论

CWS是一种相对少见的临床综合征,迄今缺乏大规模研究。T I A患者中CWS约占1.5%~4.5%[1-3]。CWS最初定义为24 h内反复TIA发作,但之后的研究采用各种不同的时间定义,包括48 h[3],72 h[4],或者甚至7 d[2]。

时间内呈丛集性发作是CWS的典型特征,Donnan等[1]报道频繁发作的TIA持续时间平均约6.1 min。本文前2例患者均在数小时内频繁TIA发作,每次发作持续时间5~15 min。尽管CWS常伴随感觉症状,但运动腔隙综合征(MLS)是CWS最常见的表现形式。在Donnan等[1]报道的50例患者中,MLS占50%,Camps-Renom等[5]报道42例患者中MLS占61.9%。本文3例患者均主要表现为MLS,其中2例同时伴有轻度的感觉症状或体征。

CWS发生梗死的风险很高,Donnan等[1]采用CT检查证实50%的CWS患者发生急性梗死,而最近的研究显示,采用MRI检查发现这一比例上升至71.2%[2]。而ABCD2评分较高是CWS患者发生脑梗死的独立危险因素[6]。本文中3例患者ABCD2评分均≥4分,DWI检查均证实存在新发梗死,其中例1患者为“DWI阳性TIA”,而其他2例患者均发生了有临床症状的脑梗死。

囊是CWS发生梗死的最常见部位,本文3例患者DWI显示的缺血病灶均位于内囊。不过,尽管其他部位(如脑干或丘脑等)的缺血病灶亦可表现为CWS。最近的一项研究发现CWS发生梗死者,高达50%的病灶位于内囊以外的其他部位[5]。事实上,皮质脊髓束的任何部位病变均可引起CWS。因此,有学者建议应重新考虑CWS术语,“血管警示综合征”或者“卒中警示综合征”可能更恰当[3,7]。

些研究证实,常见的一些卒中危险因素,如高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟等与CWS有关,提示CWS的发生与血管动脉硬化有关。但CWS确切的病理生理机制目前并不清楚。基于以下理由,推测CWS的发生主要来自于小血管或单个穿支动脉病变:①血管研究大多未证实明显的大动脉或载体动脉狭窄或闭塞[1,8-9];②心脏评价亦排除了心源性栓塞的可能;③典型CWS患者TIA发作呈丛集性特点,大动脉病变所致动脉-动脉栓塞或单个穿支动脉内反复微栓子很难解释CWS的发生[1,4];④抗栓治疗对CWS大多失败亦不支持微栓子机制;⑤CWS绝大部分梗死病灶为腔隙性。

Donnan等[1]认为继发于动脉结构性变化(如动脉粥样硬化或脂质透明变性)或高血压引起的间歇性血流动力学改变可能是CWS的最可能机制。这种血流动力学因素既可来自穿支本身的病变,亦可来自大的载体动脉病变,如大脑中动脉狭窄、动脉硬化或夹层病变等[10-11]。这些病变均可导致穿支动脉的明显狭窄,从而为CWS的发生提供血流动力学条件。CWS最初的反复TIA发作可能与此有关[4]。CWS患者反复TIA之后发生梗死则可能与闭塞血管内血栓的传播有关,类似于进展性腔隙性梗死的发病机制[12]。

外,Staaf[4]认为CWS患者丛集性TIA发作可能与间歇性梗死周围去极化(PID)有关。一些研究证实PID存在于皮层及皮质下缺血性病变[13-15]。PID可影响梗死周围运动通路,可能导致TIA发生。若能证实PID在CWS的作用,则有可能将抑制PID作为CWS的一种新的治疗策略。

于CWS临床相对少见,目前对于急性阶段的CWS缺乏随机对照试验,对CWS治疗存在争论。避免穿支动脉远端分支的低灌注极为重要,因此必须严格控制血压在可接受范围。患者卧床、扩充血容量及接受去甲肾上腺素可能是合理的[16]。抗凝治疗的有效性在CWS急性期尚缺乏有力证据[1,17]。一些病例报告显示负荷氯吡格雷联合阿司匹林有效预防CWS患者发生脑梗死[18-19],单用两者其一则缺乏如此显著效果[18]。不过,也有报道联合抗血小板聚集药物并不能阻止梗死发生[3]。本文有2例患者虽然接受双联抗血小板聚集治疗,但均发生了梗死。因此,抗血小板聚集治疗对CWS的有效性亟须随机对照试验证实。

于临床症状迅速改善的TIA患者,静脉r t-PA溶栓治疗存有争论,但高达1/3的这类TIA患者后来出现了神经恶化[20 -21]。有研究证实这类患者接受rt-PA安全有效[22]。并且,溶栓治疗适用于所有缺血性卒中亚型,包括腔隙性梗死[23]。因此,对于反复TIA发作的CWS,溶栓治疗可能是合理的。一些研究显示溶栓治疗用于CWS安全有效[2,6,9,24-25]。但亦有研究显示接受rt-PA治疗并未显著获益[3]。本文例1患者接受溶栓治疗,并未阻止TIA发作,但随后没有临床梗死,提示可能有一定效果。总体上,溶栓治疗CWS患者安全性良好,尚无出血并发症的报道。由于缺乏大样本多中心的随机对照研究,CWS中rt-PA的作用有待临床研究证实。

之,CWS是一种特殊类型的TIA,其短时间内频繁发作,极易发生脑梗死。CWS的机制目前尚未完全阐明,可能与分支动脉的病变有关。尽管针对CWS急性阶段的治疗有一些研究报告,但临床治疗的最佳策略目前并不清楚,因此亟须多中心随机对照试验。


参考文献(略)


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