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2016CSA&TISC——脑血管病危险因素预防与控制论坛 I(2)

2016年bt365体育投注第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议于624日在北京国家会议中心召开。脑血管病危险因素预防与控制论坛是本届天坛会热点论坛之一。其中,来自上海交通大学附属仁济医院的管阳太教授就缺血性卒中二级预防中的抗栓治疗进行了精彩了报告,小编为您精选其要点,先睹为快。

缺血性卒中是我国临床常见的脑血管病,研究显示,18-50岁者,20年内缺血性卒中累积复发危险为19%,做好二级预防至关重要。缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石为降压(Antihypertensive)、他汀(Statins)、抗栓(Antiembolism),也称为卒中ASA管理。中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)报告显示,降压、降脂、抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险(如下图)。

该报告主要讲述了ASA管理中的抗栓治疗。抗血小板治疗是抗栓的重要手段。2014年美国ASA卒中二级预防指南对于抗血小板治疗有明确推荐(如下图)。

ASA指南指出,阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗增加出血风险,不推荐阿司匹林联合氯吡格雷(双抗)作为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者的常规长期二级预防治疗(Ⅲ,A)。但这并不意味着卒中二级预防中不能使用双抗治疗,基于CHANCE 2013FASTER 2007SMAPRRIS 2013VISSIT2015等大型研究证据讲者详细列举了适宜双抗治疗的几类缺血性卒中人群:

?发病24h内,具有卒中高复发风险(ABCD24)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS3)。尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d,但应严密观察出血风险,此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。

?发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(70-90%)的缺血性卒中或TIA患者。尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d (氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。

?伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块(4mm)、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果相当,但致死性出血率低于抗凝,建议联合应用不超过3个月。

?颈内动脉和椎动脉颅外段夹层患者。建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,(氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d),之后根据病情而定。

?发病7d内的症状性颅内外大动脉狭窄且TCD微栓子信号阳性的缺血性卒中患者。尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗7d,(氯吡格雷75mg/d+ 阿司匹林75-160mg/d),此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。

?阿司匹林或氯吡格雷临床抵抗患者合并糖尿病或无症状型外周动脉疾病等高危因素、拟过渡到其他作用药物。实质为假双抗,阿司匹林联合氯吡格雷治疗7d,等待高危因素判断后决定停用哪种单抗。

?颅内外血管进行金属裸支架置入的患者。尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗3-6个月,之后根据机体反应与血管情况选择单抗。

另外,15-20%的卒中为心源性卒中,而房颤是45%的心源性栓子的原因,因此心源性卒中的防治要关注房颤。报告中讲者总结了房颤导致的心源性栓塞的抗栓治疗选择(如下图)。

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