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2016CSA&TISC——脑血管病危险因素预防与控制论坛 I(1)

本届大会热点论坛之一脑血管病危险因素预防与控制论坛 I”624日上午8:30准时开始。来自郑州大学第一附属医院的许予明教授就“如何理解HR-NICE的意义和诊治”这一讲题进行了精彩的演讲。

许教授开篇为大家介绍了什么是HR-NICE。首先,NICE即非致残性缺血性脑血管事件(Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events)包括了三类人群:短暂性脑缺血发作(Transient Ischemia Attach, TIA),轻型卒中(Minor Stroke)以及症状迅速改善的卒中(rapid improving stroke)。NICE可呈现两类结局:一类患者恢复后长期处于稳定状态,不再出现脑卒中事件的复发,能够稳定呈现良性结局,保持非致残性的生活状态;而另一部分人群则处于不稳定状态,在一段时间内复发成为严重的卒中,这部分人群称为高危非致残性缺血性脑血管事件(HR-NICE)。根据《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》建议将存在下列情况之一者,视为HR-NICE:①发病时间小于24h的高危TIAABCD24分)和轻型缺血性卒中;②急性多发性脑梗死;③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%

接下来,许教授从流行病学的角度阐述了HR-NICE的疾病负担。HR-NICE是十分常见的脑血管病急症。丹麦奥尔胡斯登记研究根据缺血性脑血管事件严重程度的不同分别进行统计,结果发现TIA和轻度卒中的比例分别高达30.4%35.1%。在我国,HR-NICE占缺血性卒中比例亦呈上升趋势,根据第一次中国国家卒中登记研究(CNSR-1)统计显示,2007-2008TIA和轻型卒中所占比例分别为8.82%35.25%,而根据第二期中国国家卒中登记研究(CNSR-2)统计显示,2012-2013TIA和轻型卒中所占比例分别为9%42.23%。由此可见,在短短5年期间,我国HR-NICE占缺血性卒中比例增加了7.5%左右。

    此外,HR-NICE还具有较高的卒中复发风险,尤其是早期的复发率很高,我国有研究显示,轻型卒中/TIA超过半数复发发生在7天内。因此,在《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》推荐中,建议将HR-NICE早期防治作为国家卒中防控的重要窗口。医护人员应重视HR-NICE人群的管理及防治(Ⅱa 级推荐,C级证据);建议对于HR-NICE患者建立综合防治体系及专病管理模式,尽早期干预治疗(Ⅱa级推荐,B级证据)。

最后,许教授介绍了HR-NICE的治疗。首先是HR-NICE的溶栓治疗。有学者对NINDS研究进行了事后亚组分析,选择基线NIHSS 5分者作为轻型卒中患者进行比较分析,结果溶栓组未能显示显著获益。接下来他们校正了基线症状程度的终点进行了再分析,结果显示,NIHSS 1-7分者,溶栓治疗仍有很好疗效,证实了轻型卒中患者静脉溶栓的获益。2015IST-3研究的post-hoc分析回顾性选取发病3h内、基线NIHSS评分 ≤5分的标准溶栓组和安慰剂组的患者进行比较分析,以探讨轻型卒中患者是否能从tPA静脉溶栓获益。结果显示,溶栓组存活和生活自理(定义为牛津残障评分OHS 0-2分)的比例显著高于安慰剂组。在此,许教授指出,由于大多数tPARCT研究都将轻型卒中排除在外,因此缺乏NICE人群溶栓治疗循证医学证据,但是NICE患者不应被静脉溶栓治疗排除,因为其可能从静脉溶栓中获益。对于NICE人群最佳溶栓获益人群的确定,仍需大型临床研究加以证实。HR-NICE的抗凝治疗根据人群的不同而有所区别。对于动脉粥样硬化性轻型卒中和TIA患者,抗凝治疗并非显示显著获益;而对于伴有房颤的HR-NICE患者,抗凝治疗可显著减少卒中复发,推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR2.03.0CHANCE研究证实了对于轻型卒中/TIA患者,早期、短期氯吡格雷联合阿司匹林vs单用阿司匹林可显著降低3个月卒中复发风险且未增加出血风险。《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》推荐发病在24h内的非心源性HR-NICE患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d(氯吡格雷首日负荷量300mg),随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d),总疗程为90d。(Ⅰ级推荐,A级证据)。除溶栓、抗凝、抗血小板治疗外,对于HR-NICE患者,还应根据个体化情况针对胰岛素抵抗和颈动脉狭窄进行治疗。

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